Ginkgo Biloba

Goeiedag, het is vandaag zondag 7 maart 2010, ik ben Jozef Van Giel en dit is de 49ste aflevering van deze podcast. Vandaag lees ik een tekst voor uit de blog “science based medicine”. Het artikel is geschreven door Steven Novella. Rik Delaet heeft het vertaald.


1. Ginkgo biloba – Geen Effect
Gepubliceerd door Steven Novella onder Herbs & Supplements
http://www.sciencebasedmedicine.org/?p=3235


Weer eentje gesneuveld
Het National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) is in de meeste gevallen verspilling van belastinggeld, maar ze hebben ook verscheidene goed ontworpen grote tests van populaire kruidengeneeskunde gesponsord. En telkens weer hebben deze onderzoeken aangetoond dat deze populaire producten, zoals Echinacea voor de gewone verkoudheid, ineffectief waren.

Aan de JAMA lijst werden onlangs de resultaten van de grootste en langstlopende test tot op heden van Ginkgo biloba toegevoegd. De bladeren van deze boom zouden een stof bevatten die nuttig zou zijn voor de verbetering van de cognitieve functies en om de effecten van Alzheimer of andere vormen van dementie te behandelen, te voorkomen of terug te dringen. De resultaten van het onderzoek wijzen op een volledig gebrek aan effectiviteit.

Het onderzoek werd zeer nauwgezet uitgevoerd: een in overeenstemming afgesproken proefprocedure om aan alle kritieken op eerdere, kleinere tests tegemoet te komen. Het was een rechtstreeks vergelijkend onderzoek van de effecten van Ginkgo biloba door middel van een 120 mg per dag, dubbelblinde, gerandomiseerde, over meerdere centra verspreide test. Hieraan namen 3019 patiënten, met een leeftijd van 72 – 96 jaar en met een mediaan van 6,1 jaar, deel. Deze individuen werden vervolgens aan gestandaardiseerde tests voor cognitief functioneren onderworpen.

De resultaten zijn makkelijk te rapporteren: geen enkele meting gaf een verschil te zien tussen Ginkgo biloba en placebo. Er was geen verschil te zien in cognitief functioneren, risico om dementie te ontwikkelen, snelheid van ontwikkeling van dementie of normale cognitieve vermindering door ouderdom. Dergelijke studies geven meestal wat ruis in de resultaten, vooral dan als ze komen van meerdere bronnen. Maar bij zo’n uitgebreide studie middelen deze willekeurige afwijkingen elkaar meestal uit. Dat is precies wat hier gebeurde.

Ginkgo biloba is eeuwenlang als kruidenmiddel toegepast vooral dan als middel om de cognitieve functies te verbeteren. De verrechtvaardiging voor dit gebruik is altijd aan de magere kant geweest: Ginkgo biloba werkt een beetje als bloedverdunner. Daarom werd beweerd dat het kruidenmiddel de bloeddoorstroming in het brein, en daarmee ook het cognitief functioneren, kon verbeteren.

Dit is echter geen erg aannemelijk mechanisme. Het brein heeft een eigen, fijnafgestemde bloedstroomregeling en bij suboptimale perfusie gaan de bloedvaten verwijden om het doorstromen te bevorderen. Deze zelfregulatie kan niet verbeterd worden door milde bloedverdunning bij een gezond individu.

Bij iemand met ernstige arteriosclerose of vernauwing van de bloedvaten zodat de zelfregulatie van de bloedstroom niet meer in staat is om het hersenweefsel van voldoende bloed te voorzien kunnen er symptomen van hersenbloeding optreden. In dat geval kan een bloedverdunner de doorbloeding verbeteren en meestal wordt dan medicatie zoals aspirine voorgeschreven.

Dit houdt natuurlijk in dat, als eenvoudig bloedverdunnen de cognitieve functies kon verbeteren, aspirine een effectiever middel zou zijn dan Ginkgo biloba. In elk geval was het vermeende mechanisme nooit erg plausibel.

Recentere studies hebben ook uitgewezen dat Ginkgo biloba wat antioxidant eigenschappen heeft. Antioxidanten hebben nooit enig effect laten zien als middel voor beter cognitief functioneren of enige andere klinische toepassing. Hier ontbreekt het dus eveneens aan plausibiliteit.

Er werd wel aangetoond dat Ginkgo biloba amyloidaggregatie kan tegengaan. Amyloid plaques ontstaan in de neuronen van patiënten met Alzheimer. Dit zou dus een mogelijk mechanisme kunnen zijn om het vertragen van het voortschrijden van sommige vormen van dementie te verklaren. Door het recente onderzoek weten we nu echter dat dat geen enkel meetbaar klinisch effect heeft.

Uit deze studie en het ontbreken van effect van Ginkgo biloba kunnen nu de nodige lessen getrokken worden.

Historisch gebruik van een kruidenmiddel is geen voldoende bewijs voor zijn effectiviteit.

Voorlopige, kleine of slecht ontworpen studies zijn onbetrouwbaar en resulteren vaak in vals positieven. Alleen grote, definitieve tests zijn betrouwbaar.

Een potentieel mechanisme vinden voor een medicament, van kruiden of iets anders, is geen voldoende basis om de klinische werking ervan te staven – je hebt klinische tests op mensen nodig om die beweringen hard te maken. Het is ook zo dat, als onderzoekers op zoek gaan naar mogelijke mechanismen om de vermeende werking van een geneesmiddel of een voedingssupplement te verklaren, het geen verwondering hoeft te wekken als ze met iets op de proppen komen. Geneesmiddelen hebben vaak allerlei biochemische werkingen en het is dus niet uitzonderlijk als ze een effect ontdekken. Je hebt ook nog het bevestigingsvooroordeel en het file-drawer effect – leidend tot de neiging om interessante en positieve resultaten te publiceren.

Als besluit: aan alle oude wijsheid, kleine studies en vermeende mechanismen heb je niks. Ze worden allemaal van tafel geveegd door een uitgebreid en vlekkeloos uitgevoerd onderzoek dat aantoont dat Ginkgo biloba geen meetbaar effect heeft op het cognitief functioneren.

Door deze resultaten wordt in vraag gesteld waarom het in vele landen toegelaten is om farmacologische agentia als Ginkgo biloba op de markt te brengen vooraleer hun werking voldoende is vastgesteld. De Europese en VS markten belopen in de honderden miljoen dollars per jaar. Het zal interessant zijn om te zien wat er gaat gebeuren na deze studie.

Het onderzoek wees uit dat Ginkgo biloba veilig was. Er moet echter op gewezen worden dat Ginkgo biloba, ook al wordt het in de VS als voedingssupplement verkocht, moet beschouwd worden als een geneesmiddel. Het heeft een antibloedplaatjes en bloedverdunnend effect en mag dus niet vóór een heelkundig ingrijpen worden ingenomen. Doordat veel mensen kruiden beschouwen als voedingssupplementen en niet als geneesmiddelen, vergeten ze het gebruik ervan aan hun huisarts te melden en dokters laten dus vaak na het gebruik van voedingssupplementen in hun dossier op te nemen. Daardoor is de veiligheid ervan niet gegarandeerd.

Kruiden waren en zijn nog steeds een waardevolle bron van farmacologische agentia, maar de praktijk ze te reguleren en te gebruiken als voedingssupplementen vertoont gebreken, zoals deze studie van Ginkgo biloba maar weer eens aantoont.

2. Actueel

Vandaag opnieuw actualiteitsnieuws over de chiropractors contra Simon Singh. Volgend artikel komt uit “The Guardian” en is vertaald door niemand minder dan Rik Delaet.
http://www.guardian.co.uk/science/2010/mar/01/simon-singh-libel-case-chiropractors

Chiropractici hebben zichzelf de das omgedaan door Simon Singh aan te klagen.

Een op de vier Britse chiropractici wordt geconfronteerd met een gerechtelijk onderzoek als gevolg van de campagne van Singh’s supporters. Martin Robbins

Terwijl de zaak van de British Chiropractic Association tegen Simon Singh zijn gerechtelijk verloop neemt, zijn de chiropractici bezig met het afwegen van de pijnlijke financiële gevolgen van hun aanklacht, die de Lord Chief Justice “verbijsterd” heeft. Wat begon als een discussie tussen de BCA en een wetenschapsschrijver over vrije meningsuiting, eindigt als een uiterst effectieve campagne om een hele bedrijvigheid te hervormen.

Van niet minder dan één op de vier chiropractici wordt nu nagegaan of ze ongefundeerde beweringen hebben gemaakt in hun advertenties. Dit gebaseerd op cijfers van de General Chiropractic Council.

Deze raad, die instaat voor het reguleren van het beroep en 2.400 chiropractici als lid heeft, heeft me laten weten dat ze zes nieuwe medewerkers heeft moeten aanwerven om de vijftienvoudige toename in klachten tegen hun leden te behandelen – van 40 per jaar naar 600. Ze wilden geen data kwijt over de werkelijke kosten van de gevolgen van hun actie, maar het is makkelijk na te gaan dat het bedrag voor de extra medewerkers wel in de honderdduizenden ponden zal lopen, om nog te zwijgen van de extra kosten voor de hoorzittingen wegens klachten over foute behandelingen.

Alle klachten komen van een eigenaardigheid in de regelgeving, aangetoond door de blogger Alan Henness. Hij merkte op dat de regels, die de raad aan de chiropractici oplegde, inhielden dat ze geen claims zouden maken die de regels van de Advertising Standards Authority (reclamecontrole) overtraden. Dit instituut had vroeger al een aantal chiropractici bekritiseerd omdat ze beweerden dat chiropraxie de meest uiteenlopende kwalen kon behandelen, gaande van leermoeilijkheden tot artritis.

Deze werkwijze werd door een groot aantal campagnedeelnemers gebruikt. Ze hebben samen de hele BCA ledenlijst afgewerkt, elk lid opgegoogled en nagegaan waar hun claims in tegenspraak waren met de regelgeving van de reclamecontrole. In enkele weken tijd werden klachten tegen 600 chiropractici ingediend.

Tot de klaarblijkelijke verlegenheid van de BCA vielen een aantal leden van het bestuur hier ook onder.

Terwijl de professionele verenigingen er, tenminste in publiek, het zwijgen toe doen, zijn er een aantal e-mails uitgelekt die een vermoeden geven van de paniek die deze campagne in het wereldje heeft veroorzaakt. Juni vorig jaar stuurde de McTimoney Chiropractic Association een uitzonderlijk verzoek naar zijn 800 leden als antwoord op “wat we beschouwen als een heksenjacht op chiropractici.”

“Als je een website hebt, sluit ze dan NU af.”

“VERWIJDER in je kliniek of op enige andere locatie alle blauwe MCA [McTimoney Chiropractic Association] folders met patiënteninformatie evenals eigen folders met je persoonlijke contactdata waarin je beweert whiplash, kolieken of andere kinderziekten te behandelen. GEBRUIK ZE NIET MEER tot nader bericht.”

Privaat klaagden veel chiropractici over de handelswijzen van de BCA, General Chiropractic Council en andere professionele associaties tijdens het voorbije jaar en legden de schuld van de crisis bij hen. Ze zegden dat de pogingen van de verenigingen om een vorm van alternatieve geneeskunde te “medicaliseren” een averechts effect hebben gehad. Een van hen merkte op: “Ik ben er zeker van dat als de heisa voorbij is de BCA een hoop leden gaat verliezen […] Simon Singh vervolgen was erger dan enig Streisand effect en chiropractici weten het en kunnen er niets aan doen.”

Verdere kritiek werd gericht op de manier waarop de BCA het bewijsmateriaal heeft voorgesteld. Vooral dan hun claim dat er een “overvloed” aan bewijsmariaal bestond over de effectiviteit van chiropraxie bij het behandelen van verschillende kinderziekten. Vorig jaar toen aan de BCA gevraagd werd om in wetenschappelijk debat te treden over hun positie, openbaarde de vereniging hun “overvloed” aan bewijsmateriaal.

Het document, dat gedragen werd door slechts 29 citaten, werd op minder dan 24 uur na publicatie door bloggers onderuitgehaald. Daarna nog eens in het British Medical Journal. Bleek dat 10 van de geciteerde papers niets te maken hadden met chiropractische behandeling en verschillende ervan waren zelfs niet eens studies. De rest bestond uit een klein aantal onderzoeken van minderwaardige kwaliteit.

Ernstiger was dat de BCA het publiek misleid had door een paper, een Cochrane overzicht dat de effectiviteit van verschillende behandelingen van bedwateren met elkaar vergeleek, verkeerd voor te stellen. De auteurs waren tot het besluit gekomen dat “er maar zwak bewijsmateriaal was dat pleitte voor het gebruik van [chiropraxie]”,

Het volledige citaat gaat als volgt:

“Er was wat bewijsmateriaal dat pleitte voor het gebruik van hypnose, psychotherapie, acupunctuur en chiropraxie, maar het kwam in elk geval uit kleinschalig onderzoek van dubieuze methodologische nauwgezetheid.”

Nu heeft zelfs de General Chiropractic Council afstand genomen van de claims van de BCA – dezelfde claims die aan de basis liggen van de aanklacht tegen Simon Singh.

In een nieuw verslag werd getracht klaarheid te brengen over welke beweringen chiropractici wel of niet mogen maken, ondersteund door een systematisch overzicht van het bewijsmateriaal. Meer specifiek besluit het rapport dat er geen voldoende bewijsmateriaal kan worden gevonden dat aantoont dat chiropractische behandeling van kolieken bij kinderen, bedwateren, oorinfecties of astma effectief zou zijn, net die beweringen waarvoor Singh werd vervolgd omdat hij ze als “nep” omschreef.

Welke ook de uiteindelijke uitslag is van de wettelijke stappen van de BCA tegen Singh – en ik zou er nog eens op willen aandringen om de online petitie voor “libel reform”, om wetenschappelijke auteurs zoals Simon Singh te ondersteunen, te ondertekenen – één ding is duidelijk: door een populaire schrijver voor de rechter te slepen heeft de BCA niet alleen in het eigen financiële vlees gesneden, maar ook in dat van hun hele bedrijvigheid.

Het is een les voor andere professionele verenigingen die eraan denken om in de toekomst gelijkaardige stappen te ondernemen.

Martin Robbins schrijft voor The Lay Scientist

3. Het citaat

Het citaat van vandaag kom van Baruch Spinoza. In Ethica deel IV scheef Spinoza:

Iets kan zowel goed, slecht of geen van beide zijn. Muziek is bijvoorbeeld goed voor iemand in een melancholische bui, slecht voor degene die rouwt en de dove maakt het niks uit.

Tot de volgende keer.