Hoe farmaceutische bedrijven artsen misleiden en patiënten schaden

Goeiedag, het is vandaag zondag 21 oktober 2012, ik ben Jozef Van Giel en dit is de 137ste aflevering van deze podcast. Deze aflevering kwam tot stand mede dankzij Rik Delaet. De muziek is van Niek LucassenEén van onze trouwe luisteraars wist me te melden dat er problemen zouden zijn met het downloaden van de podcast op de nieuwe iTunes app op Apple-zaktoestellen zoals de iPod Touch, iPad en iPhone. Wat later wist hij me te vertellen dat je het probleem kan oplossen door je abonnement op te zeggen en opnieuw te abonneren. Bedankt voor de informatie, Erik.

Skepp heeft intussen zijn Sisyphusprijs uitgebreid. Dat is de Belgische versie van de One-Million-Dollar prize van James Randi. Iedereen die denkt dat hij een bovennatuurlijk verschijnsel kan bewijzen, komt in aanmerking om nu 1 miljoen Euro te winnen bij Skepp. Tot voor kort was dat “slechts” 10.000 euro, maar een anonieme sponsor van Skepp heeft dit geld ter beschikking gesteld.

Ben Goldacre is zo één van die helden van het skepticisme, hij is arts en een belangrijke criticus van kwakzalverij. Hij heeft één van de beste websites over pseudowetenschap, genaamd: Bad Science. Hij heeft ook samen met enkele andere mensen richtlijnen voor beleidsmakers geschreven om Evidence Based Politics in te voeren. Misschien maken we er ooit een vertaling van.
Onlangs toonde hij ook aan dat kwakbestrijders geen vazallen van de farma-industrie zijn. Enkele weken geleden publiceerde hij het boek: Bad Pharma, over mistoestanden in de farmaceutische industrie. Nu trekt hij overal rond om toespraken over deze problematiek te geven. Onder andere bij TED en ook in The Guardian. De onderstaande tekst schreef hij op 21 september. Rik heeft hem vertaald.

1. Hoe farmaceutische bedrijven artsen misleiden en patiënten schaden
Bad Pharma
door Ben Goldacre
The Guardian, vrijdag 21 september 2012 23.00 BST

Geneesmiddelen worden door de fabrikant in slecht ontworpen studies getest, op hopeloos kleine aantallen uitzonderlijke, niet-representatieve patiënten en geanalyseerd met technieken die de voordelen overdrijven. Reboxetine is een geneesmiddel dat ik placht voor te schrijven. Andere geneesmiddelen hadden niets gedaan voor mijn patiënt, dus wilden we iets nieuws proberen. Ik las de testgegevens door voordat ik het voorschreef en vond alleen goed ontworpen, eerlijke tests met overweldigend positieve resultaten. Reboxetine was beter dan een placebo en zo goed als elk ander antidepressivum. Het is goedgekeurd voor gebruik door de Medicines and Healthcare Regulatory Agency (MHRA), die over alle geneesmiddelen gaat in het Verenigd Koninkrijk. Miljoenen doses worden elk jaar over de hele wereld voorgeschreven. Reboxetine was duidelijk een veilige en effectieve behandeling. De patiënt en ik bespraken het bewijsmateriaal kort en kwamen overeen dat het de juiste te proberen behandeling was. Ik schreef het voor. Maar we werden beiden misleid. In oktober 2010 was een groep onderzoekers eindelijk in staat alle gegevens die ooit zijn verzameld over reboxetine samen te brengen, zowel van gepubliceerde studies als van studies die nooit verschenen in wetenschappelijke papers. Al deze testgegevens samen leveren een schokkend beeld op. Zeven studies vergeleken reboxetine met een placebo. Slechts één uitgevoerd op 254 patiënten had een positief resultaat. Dat ene werd in een wetenschappelijk tijdschrift gepubliceerd zodat artsen en onderzoekers het konden lezen. Maar zes tests werden uitgevoerd met bijna 10 keer zoveel patiënten. Bij ieder bleek reboxetine niet beter dan een suikerpil. Geen van die tests werd gepubliceerd. Ik wist niet eens dat ze bestonden.
Het werd nog erger. De tests die reboxetine vergeleken met andere geneesmiddelen toonden precies hetzelfde beeld: drie kleine studies, 507 patiënten in totaal, toonden dat reboxetine net zo goed was als elk ander geneesmiddel. Alle werden ze gepubliceerd. Maar gegevens over 1.657 patiënten bleven ongepubliceerd. Uit deze niet-gepubliceerde gegevens bleek dat patiënten die reboxetine kregen het slechter deden dan die die de andere geneesmiddelen kregen. Alsof dit alles nog niet erg genoeg was, waren er ook nog de gegevens over de bijwerkingen. Het geneesmiddel deed het goed in de tests die verschenen in de wetenschappelijke literatuur, maar wanneer we de niet-gepubliceerde studies zagen, bleek dat patiënten meer kans hadden om bijwerkingen te hebben, meer kans op afhaken hadden en meer kans zich terug te trekken uit het onderzoek vanwege de bijwerkingen, als ze reboxetine namen in plaats van een van haar concurrenten. Ik deed alles wat een dokter behoorde te doen. Ik las alle papers, ik bekeek ze kritisch, ik begreep ze, ik besprak ze met de patiënt en we namen samen een beslissing op basis van het bewijsmateriaal. In de gepubliceerde gegevens was reboxetine een veilig en effectief geneesmiddel. In werkelijkheid was het niet beter dan een suikerpil en, erger nog, deed het meer kwaad dan goed. Als arts deed ik iets dat op basis van alle bewijzen mijn patiënt schaadde, simpelweg omdat onflatteuze gegevens niet werden gepubliceerd. Niemand overtrad op die manier een wet, reboxetine is nog steeds op de markt en het systeem dat dit alles laat gebeuren, is nog steeds in zwang voor alle geneesmiddelen in alle landen van de wereld. Negatieve gegevens gaan de mist in voor alle behandelingen op alle gebieden van de wetenschap. De toezichthouders en beroepsorganisaties waarvan we redelijkerwijs zouden verwachten dat ze dergelijke praktijken zouden tegengaan, hebben ons in de steek gelaten. Deze problemen zijn afgeschermd van publieke controle omdat ze te complex zijn om in een paar woorden uit te leggen. Daarom doen politici er niets aan, althans tot op zekere hoogte, maar net daarom moeten we er dieper op ingaan. De mensen die je je vertrouwen gaf om deze problemen op te lossen, hebben gefaald. Omdat je een probleem eerst goed dient te begrijpen om het te verhelpen, moet je enkele dingen weten. Geneesmiddelen worden getest door de mensen die ze produceren. Maar de studies zijn slecht ontworpen op hopeloos kleine aantallen uitzonderlijke, niet-representatieve patiënten en geanalyseerd met gebrekkige technieken, die de voordelen van de behandelingen overdrijven. Niet te verwonderen, komen deze tests de fabrikant goed uit. Bij tests die de bedrijven niet gevallig zijn, hebben ze het volste recht om ze te verbergen voor artsen en patiënten, zodat we alleen maar een vertekend beeld krijgen van de ware effecten van het geneesmiddel. Regelgevers krijgen de meeste van de onderzoeksgegevens onder ogen, maar alleen maar in het begin, en zelfs dan geven ze deze gegevens niet door aan artsen of patiënten, of zelfs naar andere instanties van de overheid. Dit gemanipuleerde bewijsmateriaal wordt dan gecommuniceerd en toegepast op een gemanipuleerde manier. In de 40 jaar praktijk na het verlaten van de universiteit horen artsen ad hoc over wat werkt van verkopers, collega’s en tijdschriften. Maar die collega’s kunnen – vaak ongeweten – in dienst staan van farmaceutische bedrijven, evenals de tijdschriften. Zelfs de patiëntengroepen. En tot slot zijn academische papers, waarvan iedereen denkt dat ze objectief zijn, vaak heimelijk gepland en geschreven door mensen die rechtstreeks werken voor de bedrijven zonder het te laten weten. Soms zijn hele wetenschappelijke tijdschriften volledig in handen van een farmaceutisch bedrijf. Afgezien van dit alles hebben we voor een aantal van de meest belangrijke en blijvende problemen in de geneeskunde geen idee wat de beste behandeling is, omdat het in niemands financiële belang is om er een onderzoek op uit te voeren.

Nu naar de details. In 2010 verzamelden onderzoekers van Harvard en Toronto alle tests op vijf hoofdklassen van medicijnen – antidepressiva, geneesmiddelen tegen zweren, enzovoort. Ze gingen twee belangrijke kenmerken na: waren ze positief en werden ze gefinancierd door de industrie? Zij vonden in totaal meer dan 500 studies: 85% van de door de industrie gefinancierde studies waren positief, terwijl slechts 50% van de door de overheid gefinancierde studies dat waren. In 2007 bekeken onderzoekers elke gepubliceerde test op zoek naar de voordelen van een statine. Deze cholesterolverlagende medicijnen verminderen je risico op een hartaanval en worden in zeer grote hoeveelheden voorgeschreven. Deze studie vond in totaal 192 tests die hetzij het ene met het andere statine vergeleken of een statine vergeleken met een ander soort behandeling. Zij vonden dat de door de industrie gefinancierde studies 20 keer meer kans hadden om resultaten ten gunste van het te testen geneesmiddel te geven. Dat zijn beangstigende resultaten, maar ze komen uit afzonderlijke studies. Laten we eens systematische reviews op dit gebied bekijken. In 2003 werden er twee gepubliceerd. Ze namen alle ooit gepubliceerde studies die keken of financiering door de industrie wordt geassocieerd met pro-industrie resultaten. Uit beide bleek dat door het bedrijfsleven gefinancierde studies ongeveer vier keer meer positieve resultaten meldden. Een verdere herziening in 2007 keek naar de nieuwe studies in de tussenliggende vier jaar: ze vonden nog 20 studies, en op twee na toonden ze alle aan dat de door de industrie gesponsorde studies meer flatterende resultaten rapporteerden. Ook in de testrapporten van academische conferenties vind je hetzelfde. James Fries en Eswar Krishnan, aan de Stanford University School of Medicine in Californië, bestudeerden al de onderzoekssamenvattingen gepresenteerd op de bijeenkomsten van 2001 van het American College of Rheumatology. Dat rapporteerde elke vorm van studie en erkende industriesponsoring, om te weten te komen welk gedeelte resultaten had in het voordeel van het geneesmiddel van de sponsor. In het algemeen is de resultatensectie van een academische paper uitgebreid: ruwe cijfers worden gegeven voor elk resultaat, en voor elke mogelijke causale factor, maar niet alleen als ruwe cijfers. De ‘reeksen’ worden gegeven, subgroepen onderzocht, statistische tests uitgevoerd, elk detail wordt beschreven in tabelvorm en in kortere verhalende vorm in de tekst. Dit langdurige proces wordt meestal gespreid over meerdere pagina’s. In Fries en Krishnan (2004) was dit niveau van detaillering niet nodig. De resultatensectie is één enkele, eenvoudige en – ik wil het me graag zo voorstellen – vrij passief-agressieve zin: “De resultaten van iedere gerandomiseerde gecontroleerde test (45 op 45) was in het voordeel van het geneesmiddel van de sponsor.” Hoe kan dat? Hoe slagen door de industrie gesponsorde studies er bijna altijd in om een positief resultaat op te leveren? Soms zijn tests al fout door het ontwerp. Je kan je nieuwe geneesmiddel vergelijken met iets waarvan je weet dat het onzin is – een bestaand geneesmiddel met een inadequate dosering of met een placebo suikerpil die bijna niets doet. Je kan je patiënten zeer zorgvuldig uitkiezen, zodat ze meer kans maken om beter te worden van je behandeling. Je kunt kijken naar de resultaten halverwege en met je studie vroegtijdig stoppen als ze er goed uitzien. Maar na al deze methodologische eigenaardigheden komt er nog een zeer simpele aanslag op de integriteit van de gegevens bij. Soms doen farmaceutische bedrijven veel tests, en als ze zien dat de resultaten niet goed uitvallen, publiceren ze ze gewoon niet. Omdat onderzoekers elk resultaat kunnen verdonkeremanen, worden patiënten aan schade blootgesteld op maar liefst de hele schaal van de geneeskunde. Artsen kunnen geen idee hebben van de werkelijke effecten van de behandelingen die ze geven. Werkt dit medicijn echt het best of ben ik gewoon beroofd van de helft van de gegevens? Niemand kan het zeggen. Is dit dure geneesmiddel zijn geld waard of kregen de data een facelift? Niemand kan het zeggen. Zal dit geneesmiddel patiënten doden? Is er enig bewijsmateriaal dat het gevaarlijk is? Niemand kan het zeggen. Er is een bizarre situatie ontstaan in de geneeskunde, een discipline waarin alles verondersteld wordt gebaseerd te zijn op bewijsmateriaal. Deze gegevens krijgt niemand, van hoog tot laag, te zien in de geneeskunde. NICE, het Nationaal Instituut voor Gezondheid en Klinische Uitmuntendheid, werd door de Britse regering opgericht om zorgvuldige, onpartijdige samenvattingen van alle bewijzen van nieuwe behandelingen te maken. Maar het is niet in staat om gegevens over de effectiviteit van een geneesmiddel die door de onderzoekers of bedrijven werden ingehouden te identificeren of er toegang toe te krijgen. NICE heeft niet méér wettelijk recht op die gegevens dan jij of ik, ook al nemen ze namens de NHS voor miljoenen mensen beslissingen over effectiviteit en kosteneffectiviteit. In elke redelijke wereld zouden we, wanneer onderzoekers bijvoorbeeld tests uitvoeren op een nieuwe pil voor een farmaceutisch bedrijf, universele contracten verwachten die duidelijk maken dat alle onderzoekers verplicht zijn om hun resultaten te publiceren, en dat de ndustriesponsors – met enorme belangen in positieve resultaten – geen controle over de gegevens mogen hebben. Maar ondanks dat we weten dat door de industrie gefinancierd onderzoek systematisch bevooroordeeld is, gebeurt dat niet. In feite is het tegendeel waar: het is volkomen normaal dat onderzoekers en academici die door de industrie gefinancierde onderzoeken uitvoeren, contracten met bindende clausules ondertekenen. Die verbieden hen om zonder de toestemming van de financier gegevens van hun onderzoek te analyseren, te publiceren of te bespreken. Dit is zo’n heimelijke en beschamende situatie dat zelfs proberen om het openbaar te maken heel wat kunst- en vliegwerk vereist. In 2006 werd een artikel gepubliceerd in het tijdschrift van de American Medical Association (JAMA), een van de grootste medische tijdschriften in de wereld. Dat beschrijft hoe vaak dit soort beperkingen op hun recht om de resultaten te publiceren, worden opgelegd aan onderzoekers van door de industrie gefinancierde onderzoeken. De studie werd uitgevoerd door het Nordic Cochrane Centre en het keek naar alle tests die de toelating kregen om verder te gaan in Kopenhagen en Frederiksberg. (Als je je afvraagt waarom net deze twee steden werden uitgekozen: de onderzoekers probeerden het elders zonder succes. Ze kregen in de eerste plaats al geen toegang tot de gegevens in het Verenigd Koninkrijk. Deze studies werden overweldigend gesponsord door de farmaceutische industrie (98%) en de regels voor het beheer van de resultaten vertellen een verhaal dat pendelt tussen het angstaanjagende en het absurde. Van 16 van de 44 tests kreeg het sponsorend bedrijf de gegevens te zien terwijl ze werden verzameld en in nog eens 16 tests hadden ze het recht om de test op elk gewenst moment om welke reden dan ook stop te zetten. Dit betekent dat een bedrijf kon zien of een onderzoek tegen zijn belangen inging en kon interfereren naarmate het vorderde door het verdraaien van de resultaten. Zelfs als het onderzoek voltooid was, konden de gegevens nog steeds worden onderdrukt: er waren beperkingen op de publicatierechten bij 40 van de 44 tests, en in de helft stipuleerden de contracten uitdrukkelijk dat de sponsor ofwel eigenaar was van de gegevens (‘en hoe zit het met de patiënten?’, zou je kunnen vragen) of hun goedkeuring moesten geven aan de uiteindelijke publicatie, of beide. Geen van deze beperkingen werd genoemd in een van de gepubliceerde artikelen. Toen de paper met de beschrijving van deze situatie in JAMA werd gepubliceerd, reageerde Lif, de Deense farmaceutische industrievereniging, door de aankondiging in het Publicatieblad van de Deense Medische Associatie, dat het “zowel geschokt als woedend was over de kritiek, waarin ze zich niet terugvonden” . Het eiste een onderzoek van de wetenschappers, hoewel ze niet zegden door wie of wat. Lif schreef vervolgens aan het Deense Comité voor Wetenschappelijke Oneerlijkheid en beschuldigde de Cochrane-onderzoekers van wetenschappelijk wangedrag. We krijgen de brief niet te zien, maar de onderzoekers zeggen dat de beschuldigingen zeer ernstig waren – ze werden beschuldigd van het opzettelijk manipuleren van de data – maar vaag en zonder documenten of bewijsmateriaal om het te ondersteunen. Toch ging het onderzoek één jaar door. Peter Gotzsche, directeur van het Cochrane Centre, vertelde de British Medical Journal dat alleen de derde brief van Lif, 10 maanden later, specifieke beschuldigingen uitte die konden worden onderzocht door de commissie. Twee maanden daarna werden de beschuldigingen afgewezen. De Cochrane onderzoekers hadden niets verkeerds gedaan. Maar voordat ze werden vrijgegeven, zond Lif de brieven over wetenschappelijke oneerlijkheid naar het ziekenhuis, waar vier van hen werkten, naar de directie van dat ziekenhuis en soortgelijke brieven naar de Deense Medische Associatie, het ministerie van Volksgezondheid, het ministerie van Wetenschap enzovoort. Gotzsche en zijn collega’s voelden zich “geïntimideerd en lastiggevallen” door het gedrag van Lif. Lif bleef volhouden dat de onderzoekers zich schuldig hadden gemaakt aan wangedrag, zelfs nadat het onderzoek was afgerond.

Paroxetine is een veelgebruikt antidepressivum uit de klasse van geneesmiddelen die bekend staan als selectieve-serotonine-heropname-remmers of SSRI’s. Het is ook een goed voorbeeld van hoe bedrijven onze langdurige permissiviteit over ontbrekende tests hebben uitgebuit en lacunes vonden in onze ontoereikende regelgeving op testpublicatie.

Om het hoe en waarom te begrijpen, moeten we het eerst hebben over een eigenaardigheid van de vergunningverlening. Geneesmiddelen komen niet op de markt voor gebruik voor alle medische toepassingen: voor elk specifiek gebruik van een geneesmiddel, voor elke specifieke ziekte heb je een aparte vergunning nodig. Dus een geneesmiddel kan vergund zijn voor bijvoorbeeld eierstokkanker, maar niet voor de behandeling van borstkanker. Dat betekent niet dat het medicijn niet werkt bij borstkanker. Er zou wel eens enig bewijsmateriaal kunnen zijn dat het voor de behandeling van die ziekte ook helpt, maar misschien heeft het bedrijf de kosten en moeite niet gedaan voor het verkrijgen van een formele vergunning voor dat specifieke gebruik. Artsen kunnen verder gaan en het voorschrijven voor borstkanker omdat het medicijn beschikbaar is, het waarschijnlijk werkt en het in de apotheek ter beschikking is. In deze situatie kan de arts het geneesmiddel legaal voorschrijven, maar dan ‘off-label’. Nu blijkt dat voor het gebruik van een geneesmiddel bij kinderen een andere handelsvergunning nodig is dan voor volwassenen. In veel gevallen is dat logisch omdat kinderen zeer verschillend op geneesmiddelen reageren en er dus voor kinderen apart onderzoek nodig is. Maar het krijgen van een vergunning voor een specifiek gebruik is een ingewikkelde zaak waarvoor veel papierwerk en een aantal specifieke tests vereist worden. Vaak zal dit zo duur zijn dat bedrijven niet de moeite nemen om een licentie voor een geneesmiddel specifiek voor gebruik bij kinderen op de markt te brengen, want die markt is meestal veel kleiner. Dus is het niet ongebruikelijk dat een geneesmiddel voor volwassenen voorgeschreven wordt voor kinderen. Toezichthouders hebben erkend dat dit een probleem is. Daarom zijn ze onlangs begonnen met bedrijven aan te zetten om meer onderzoek te verrichten en deze licenties formeel aan te vragen. Toen GlaxoSmithKline een aanvraag indiende voor een vergunning voor paroxetine bij kinderen kwam een buitengewone situatie aan het licht, wat leidde tot het langste onderzoek in de geschiedenis van de Britse geneesmiddelenregelgeving. Tussen 1994 en 2002 heeft GSK negen tests van paroxetine uitgevoerd bij kinderen. De eerste twee lieten geen enkel voordeel zien, maar het bedrijf deed geen poging om iedereen hiervan op de hoogte te brengen door de bijsluiter aan te passen. Nadat deze studies werden uitgevoerd, stond er in een intern bedrijfsbeheersdocument: “Het zou commercieel onaanvaardbaar zijn er een verklaring aan toe te voegen dat de werkzaamheid niet was aangetoond aangezien dit het profiel van paroxetine zou ondermijnen.” In het jaar na deze geheime interne memo, werden alleen al in het Verenigd Koninkrijk 32.000 recepten van paroxetine voor kinderen voorgeschreven. Terwijl het bedrijf wist dat het medicijn bij kinderen niet werkte, waren ze niet gehaast om dat aan de artsen te vertellen, ondanks dat ze wisten dat een groot aantal kinderen het innamen. Meer onderzoeken werden uitgevoerd in de volgende jaren – negen in totaal – en niemand kon aantonen dat het medicijn effectief was bij de behandeling van depressie bij kinderen.

Het wordt nog veel erger dan dat. Deze kinderen kregen niet alleen een geneesmiddel waarvan het bedrijf wist dat het niet werkte, ze werden ook blootgesteld aan de bijwerkingen. Dit is vanzelfsprekend, omdat elke effectieve behandeling een aantal bijwerkingen heeft en artsen dit incalculeren, naast de voordelen (die in dit geval onbestaande waren). Maar niemand wist hoe erg deze bijwerkingen waren, omdat het bedrijf de artsen of patiënten of zelfs de toezichthouder niets vertelden over de verontrustende gegevens over de veiligheid van zijn tests. Dit door een gaatje in de wet: je moet de regelgever alleen inlichten over de bijwerkingen gemeld in studies naar de specifieke toepassingen waarvoor het geneesmiddel een handelsvergunning heeft. Omdat het gebruik van paroxetine bij kinderen ‘off-label’ was, had GSK geen wettelijke verplichting om iemand iets te vertellen over wat ze hadden gevonden. Mensen maakten zich al lang zorgen dat paroxetine het risico op zelfmoord zou verhogen, maar dat is een vrij moeilijk op te sporen neveneffect van een antidepressivum. In februari 2003 stuurde GSK spontaan de MHRA een informatiepakket over het risico op zelfmoord bij paroxetine. Het bevatte een aantal analyses gedaan in 2002 over studies over ongunstige effecten die het bedrijf had gedaan in de loop van een decennium. Deze analyses toonden aan dat er geen verhoogd risico was op zelfmoord. Maar het was misleidend: ook al was het toen onduidelijk, gegevens uit studies bij kinderen werden vermengd met de gegevens van studies bij volwassenen, die een veel groter aantal deelnemers telden. Daardoor ging elk signaal van verhoogd suïciderisico van kinderen op paroxetine volledig op in ruis. Later in 2003 had GSK een ontmoeting met de MHRA om een andere kwestie over paroxetine te bespreken. Aan het eind van deze vergadering gaven de GSK-vertegenwoordigers een briefingdocument uit waarin werd uitgelegd dat het bedrijf van plan was om later dat jaar een specifieke vergunning aan te vragen om paroxetine te gebruiken voor kinderen. Zo hadden ze het erover, terwijl ze het document uitdeelden, dat de MHRA een veiligheidsprobleem dat het bedrijf had opgemerkt niet uit het oog mocht verliezen: namelijk een verhoogd risico op zelfmoord bij kinderen met een depressie die behandeld werden met paroxetine, vergeleken met de kinderen die placebopillen namen. Dit waren uiterst belangrijke neveneffectgegevens die na een verbazingwekkende vertraging, terloops, door middel van een volledig ongepast en onofficieel kanaal werden gepresenteerd. Hoewel de gegevens aan het verkeerde team werden bezorgd, was het MHRA-personeel, aanwezig op deze vergadering, genoeg bij de pinken om te onderkennen dat dit een belangrijk nieuw probleem was. Er volgde een vlaag van activiteit: analyses werden uitgevoerd en binnen een maand werd een brief gestuurd naar alle artsen om hen te adviseren geen paroxetine voor te schrijven aan patiënten jonger dan 18 jaar.

Hoe is het mogelijk dat onze systemen voor het verkrijgen van gegevens van bedrijven zo gebrekkig zijn? Bedrijven kunnen vitaal belangrijke informatie gewoon achterhouden als blijkt dat een geneesmiddel niet alleen ineffectief, maar ook nog gevaarlijk is. Omdat de regelgeving belachelijke leemtes bevat. Het is triest om te zien hoe vrolijk GSK er gebruik van heeft gemaakt. Toen het onderzoek in 2008 werd gepubliceerd, was de conclusie dat het achterhouden van belangrijke gegevens over de veiligheid en effectiviteit, die artsen en patiënten duidelijk nodig hadden, onethisch was en kinderen over de hele wereld in gevaar bracht. Maar onze wetten zijn zo ontoereikend dat GSK niet eens beschuldigd kon worden van een misdaad. Na dit geval veranderde de MHRA en de EU wat aan hun regelgeving, maar niet voldoende. Ze verplichtten bedrijven om gegevens mee te delen over de veiligheid van het gebruik van een geneesmiddel buiten de handelslicentie. Belachelijk genoeg werden tests buiten de EU daar nog steeds van vrijgesteld. Een aantal van de tests die GSK uitvoerde, werden gedeeltelijk gepubliceerd, maar dat is natuurlijk niet genoeg. Als we alleen een bevooroordeelde steekproef van de gegevens te zien krijgen, weten we dat we worden misleid. Maar we moeten ook alle gegevens krijgen om de eenvoudige reden dat we veel gegevens nodig hebben: veiligheidssignalen zijn vaak zwak, subtiel en moeilijk op te sporen. In het geval van paroxetine werden de gevaren pas duidelijk toen de bijwerkingen van alle tests werden samengevoegd en samen geanalyseerd.

Dat brengt ons bij de tweede voor de hand liggende fout in het huidige systeem: de resultaten van deze onderzoeken worden in het geheim aan de toezichthouder gegeven, die vervolgens de tijd neemt om een beslissing te formuleren. Dit is het tegenovergestelde van wetenschap, die alleen maar betrouwbaar is als iedereen zijn werk toont, die uitlegt hoe ze weten dat iets effectief of veilig is, zijn methoden en resultaten meedeelt en anderen in de mogelijkheid stelt om uit te maken of ze het eens zijn met de wijze waarop de gegevens werden verwerkt en geanalyseerd. Maar voor de veiligheid en de werkzaamheid van geneesmiddelen mag dat gebeuren achter gesloten deuren, omdat farmaceutische bedrijven hebben besloten dat ze hun testresultaten discreet met de toezichthouders willen delen. Dus wordt de belangrijkste taak in de op bewijsmateriaal gesteunde geneeskunde alleen en in het geheim uitgevoerd. En toezichthouders zijn niet onfeilbaar zoals we zullen zien.
Rosiglitazon werd voor het eerst op de markt gebracht in 1999. In dat eerste jaar had dr. John Buse van de Universiteit van North Carolina het op een paar wetenschappelijke bijeenkomsten over een verhoogd risico op hartproblemen. De geneesmiddelenfabrikant GSK poogde hem het zwijgen op te leggen en stapte vervolgens naar zijn afdelingshoofd. Buse werd onder druk gezet om verschillende juridische documenten te ondertekenen. Om een lang verhaal kort te maken: na een aantal maanden van documenten doorploegen, bracht in 2007 de Amerikaanse Senaatscommissie voor Financiën een rapport uit waarin de behandeling van Buse als ‘intimidatie’ werd omschreven. Maar we zitten meer in met de veiligheids- en werkzaamheidsdata. In 2003 nam de Uppsala geneesmiddelenmonitoringgroep van de World Health Organisation contact op met GSK over een ongewoon groot aantal spontane meldingen die rosiglitazon associeerden met hartproblemen. GSK voerde twee interne meta-analyses op de eigen gegevens uit in 2005 en 2006. Hieruit bleek dat het risico reëel was, maar hoewel zowel GSK en de FDA over deze resultaten beschikten, legde niemand een publieke verklaring erover af en zij werden niet gepubliceerd vóór 2008.
Tijdens dit uitstel werden grote aantallen patiënten blootgesteld aan het geneesmiddel, maar artsen en patiënten hoorden over dit ernstige probleem pas in 2007 toen cardioloog prof. Steve Nissen en collega’s een grensverleggende meta-analyse publiceerden. Die toonde een 43%-toename aan van het risico op hartproblemen bij patiënten die rosiglitazon innamen. Omdat mensen met diabetes al een verhoogd risico op hartproblemen hebben en de behandeling van diabetes erop gericht is om net dit risico te verminderen, sloeg deze vaststelling in als een bom. Nissens bevindingen werden bevestigd in later werk en in 2010 werd het geneesmiddel over de hele wereld uit de markt genomen of beperkt.
Ik bedoel niet dat dit geneesmiddel eerder verboden had moeten worden omdat, hoe pervers het ook klinkt, artsen vaak inferieure medicijnen nodig hebben als laatste redmiddel. Een patiënt kan idiosyncratische bijwerkingen op de meest effectieve pillen ontwikkelen en niet in staat zijn om ze nog langer in te nemen. In dat geval kan het de moeite waard zijn een minder effectief medicijn te proberen als dat beter is dan niets te geven.

Het erge is dat deze gesprekken doorgingen met de gegevens achter slot en grendel, alleen beschikbaar voor toezichthouders. Nissen kon de analyse alleen doen vanwege een zeer ongewone uitspraak van de rechter. Toen GSK in 2004 werd betrapt op het achterhouden van gegevens over ernstige bijwerkingen van paroxetine bij kinderen, resulteerde hun slechte gedrag in een Amerikaanse rechtszaak over beschuldigingen van fraude. De afwikkeling hiervan verplichtte GSK, naast een aanzienlijke uitbetaling, om de resultaten van de klinische tests op een openbare website weer te geven. Nissen gebruikte de rosiglitazongegevens toen ze beschikbaar werden en vond verontrustende tekenen van schade. Ze publiceerden die vervolgens voor artsen – iets wat de toezichthouders nog nooit hadden gedaan, ondanks het feit dat de informatie al jaren bekend was. Als deze informatie allemaal vrij verkrijgbaar was geweest vanaf het begin, zouden de toezichthouders wat meer ingezeten hebben met hun beslissingen. Dan konden artsen en patiënten het met hen oneens zijn en geïnformeerde keuzes maken. Daarom moeten we voor alle geneesmiddelen een ruimere toegang krijgen tot alle testrapporten. Ontbrekende gegevens vergiftigen de bron voor iedereen. Als de juiste tests nooit worden gedaan of als tests met negatief resultaat worden ingehouden, dan kunnen we gewoon niet weten wat de werkelijke effecten zijn van de behandelingen die we gebruiken. Bewijsmateriaal in de geneeskunde is geen abstract academisch item. Als we slechte data krijgen, nemen we de verkeerde beslissingen met als gevolg onnodige pijn, lijden en dood voor mensen net als wij.

• Dit is een bewerkt uittreksel uit Bad Pharma, door Ben Goldacre, volgende week gepubliceerd door Fourth Estate voor £13,9. Om een kopie voor £11,19, met inbegrip van Britse vasteland p & p te bestellen, bel 0330 333 6846 of ga naar www.guardian.co.uk/boekhandel.

2. Het citaat
Het citaat van vandaag komt van Jane Goodall. Jane Goodall is een biologe die een revolutie heeft teweeggebracht in onze kennis over de chimpansee. Het was de beroemde antropoloog Richard Leaky, die Lucy ontdekte, het eerste skelet van een australopithecus afarensis, die Goodall overtuigde om de chimpansees te onderzoeken en haar ook steunde om haar doctoraat te halen. Goodall zet zich nu nog altijd in voor de bescherming van primaten, de ontwikkeling van de volkeren die rond de natuurparken van de chimpansees wonen en de toekomst van de mens en de aarde. Hiervoor stichtte het Jane Goodallinstituut dat ook een Nederlandse poot kent. Ze trad ook al op in TED, waarvoor je een link op de notitiepagina vindt. Goodall zei:

De middelen om problemen op te lossen zijn kennis en begrip. Ken de feiten, maar zie hoe ze in het grotere plaatje passen. Hard werk en volharding — geef niet op — en liefde en mededogen, die leiden tot respect voor alle leven.

Tot de volgende keer.